Waarom er minder vrouwen sterven aan borstkanker

Immuuntherapie

Misschien is het wel de grootste revolutie op het gebied van kankerbehandeling: immuuntherapie. Daarbij wordt het afweersysteem gestimuleerd om kanker-cellen te herkennen en aan te pakken. Sabine Linn: “Het kankeronderzoek is lange tijd gericht geweest op de werking van kankercellen. Pas recent zijn we gaan kijken naar de rol van de gastheer of -gastvrouw. We kwamen erachter dat het afweersysteem een belang-rijke rol speelt bij het opruimen van zieke cellen. Het beschermt ons tegen virussen en bacteriën, maar kan ook de strijd aangaan met kankercellen. We kwamen er ook achter hoe sluw kankercellen zijn en dat ze allerlei trucjes uithalen om zichzelf onzichtbaar te maken: ze zijn in staat de afweercellen om de tuin te leiden. Immuuntherapie is een manier om de afweercellen wakker te schudden en ze te trainen om kankercellen te herkennen en op te ruimen.” Immuuntherapie werd al succesvol ingezet bij melanomen en longkanker, maar bij borstkanker bleven de ontwikkelingen wat achter. Toch is het nu succesvol gebleken bij de agressieve triple-negatieve vorm van borstkanker. Voorheen was er slechts behandeling met chemotherapie mogelijk. Nu kunnen patiënten ook kiezen voor een combinatie. Sabine Linn: “In studieverband blijkt een deel van de patiënten zelfs toe te kunnen met alléén immuun-therapie. Dat is goed nieuws, want chemo geeft vervelende bijwerkingen. Immuuntherapie is daar ook zeker niet vrij van. Bij sommige patiënten veroorzaakt het schildklier- of bijnierproblemen. De grootste groep ervaart nauwelijks klachten van immuuntherapie.”

Ook met uit­zaaiingen kans op genezing

Kanker wordt onderverdeeld in vier stadia. In stadium 1, 2 en 3 is er meestal nog genezende behandeling mogelijk; stadium 4 geldt als ongeneeslijk. Voorheen kregen vrouwen met een borsttumor met uitzaaiingen te horen dat de ziekte zich in stadium 4 bevond. Maar uit de Oligo-studie die in het AVL loopt, blijkt dat vrouwen met maximaal drie uitzaaiingen een veel betere prognose hebben dan werd gedacht. Linn: “We dachten dat zo’n negentig procent van de patiënten met uitzaaiingen uitbreiding van de ziekte zou krijgen, maar dat blijkt ongeveer de helft te zijn. Dat betekent dat voor sommige patiënten met uitzaaiingen kans bestaat op genezing.” Het onderzoek loopt nog, maar het zal vermoedelijk bevestigen dat bepaalde tumoren gunstig kunnen reageren op een intensieve behandeling met chemotherapie en operatie of radiotherapie. Zelfs met één tot drie uitzaaiingen elders in het lichaam. Als dat zo is, zullen uitzaaiingen daarna waarschijnlijk ook veel langer wegblijven.

Targeted therapy

Wetenschappers krijgen steeds beter in beeld welke eiwitten een rol spelen bij welke vormen van kanker. Zo is bij bepaalde agres­sieve vormen van borstkanker sprake van een overmatige productie van het eiwit HER2, dat de kankercellen aanzet tot groei. Deze ontdekking leidde tot de ontwikkeling van trastuzumab. Behandeling hiermee wordt ‘targeted’ therapie genoemd, omdat het middel zich bindt aan de kankercel en deze onschadelijk maakt. Linn: “HER2-positieve borst­kanker werd beschouwd als de slechtst behandel­bare vorm met de slechtste prognose. Nu is het zo’n beetje de best behandel­bare vorm en zijn de overlevings­kansen aanzienlijk.”

Een vaccin tegen borstkanker

Op verschillende plekken in de wereld zijn onderzoekers op zoek naar mogelijkheden om een vaccin te ontwikkelen om borstkanker en andere kankersoorten te voorkomen of te genezen. Aan de VU loopt een onderzoek naar een vaccin dat kan voorkomen dat kwaadaardige cellen bloedvaatjes kunnen aanleggen. Door dat proces te blokkeren met een vaccin, willen de onderzoekers de groei van kanker in de kiem smoren. Het onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen, zegt Sabine Linn. “Theoretisch moet het kunnen om met een vaccin kanker te genezen of voorkomen. Bij baarmoeder­halskanker is dat preventieve vaccin er al wel. Maar voor andere soorten kanker waaronder borstkanker is een vaccin nog ver weg. We begrijpen simpelweg nog te weinig van het afweersysteem.”

Neo-adjuvante therapie

Sinds de jaren zeventig heeft chemotherapie de overlevingskans voor kankerpatiënten aanzienlijk vergroot. De behandeling met chemo wordt adjuvante therapie genoemd, omdat hij direct ná de operatie wordt gegeven. Een nieuwe ontwikkeling is neo-adjuvante chemotherapie. Daarbij wordt eerst de chemokuur gegeven met als doel om de tumor alvast te verkleinen vóór de operatie. Sabine Linn: “We draaien de volgorde om. Niet eerst opereren en dan pas chemo, maar eerst chemo en dan pas opereren. Het voordeel is dat, afhankelijk van het type tumor, in sommige gevallen alle kankercellen al zijn verdwenen zodra patiënten worden geopereerd. Daardoor kunnen borstkankerpatiënten veel vaker een borstsparende operatie krijgen en hoeft hun borst dus niet te worden geamputeerd. Soms zien we zelfs dat tumoren van tien centimeter groot helemaal verdwijnen. Het is nog geen standaard in alle ziekenhuizen, dus vraag ernaar bij je chirurg: als hij of zij denkt dat er sowieso chemotherapie nodig is, vraag dan naar de mogelijkheid om die kuur vóór de operatie te krijgen in plaats van erná.”

Personalized therapy

Een andere goede ontwikkeling op het gebied van borstkankeronderzoek en -behandeling is volgens Sabine Linn de focus op personalized medicine: individuele behandeling op basis van de genetische eigenschappen van de tumor. Chemotherapie, hormoontherapie en doelgerichte therapie kunnen afzonderlijk worden ingezet, maar artsen kiezen steeds vaker voor combinaties hiervan. Zo kan de groei van de tumor via alle routes worden geremd. Linn: “Niet elke vorm van kanker is hetzelfde en niet elke patiënt reageert hetzelfde op een bepaalde therapie. We moeten veel beter in beeld krijgen wie waarbij gebaat is. Dat voorkomt overbehandeling.”

Ze geeft het voorbeeld van immuuntherapie, dat binnenkort bij iedere patiënt die een stadium 2 of 3 triple-negatieve borsttumor heeft, kan worden ingezet. “Helaas heeft slechts acht procent van de patiënten er echt iets aan. Dat betekent dat 92 procent er geen baat bij heeft, maar er wel bijwerkingen van kan ondervinden. Bovendien is het ontzettend duur: zo’n honderdduizend euro per patiënt. Als we beter weten wie het echt nodig heeft, kunnen we veel leed en geld besparen.”

Betere mentale begeleiding

Het staat nog in de kinderschoenen en het wordt helaas nog steeds niet vergoed door de verzekering, maar Sabine Linn ziet dat in steeds meer ziekenhuizen aandacht is voor de mentale begeleiding van kanker. Wat haar betreft zou het onderdeel moeten worden van de behandeling. “De diagnose kanker of borstkanker is heel ingrijpend. Het ondermijnt het vertrouwen in je lichaam, het zorgt voor angst en onzekerheid en het heeft ook effect op andere aspecten van je leven: op je werk en je relatie of gezin bijvoorbeeld. Het is heel logisch om daar psychische steun of mentale hulp bij nodig te hebben. Uit onderzoek blijkt dat psychologische begeleiding angst reduceert. En ook dat dat helpt om sneller te herstellen.”

Prognose en behandeling op maat

Met nieuwe genetische testen valt steeds beter te voorspellen welke behandeling de beste kans van slagen heeft. Vrouwen met een vroeg stadium borstkanker krijgen na hun operatie vaak aanvullende chemotherapie om uitzaaiingen te voorkomen. Maar achteraf blijkt dat een aanzienlijk deel van hen nooit uitzaaiingen zou krijgen. Zij ondergingen de zware chemotherapie dus onnodig.

Nederlandse wetenschappers ontwikkelden de MammaPrint, een test die bij hormoongevoelige borstkanker op basis van een groot aantal genen voorspelt hoe agressief de tumor is en wat het risico op uitzaaiingen is. Met die kennis kan de arts een patiëntgerichte prognose opstellen en de meest effectieve therapie kiezen met een zo hoog mogelijke kans op genezing. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat een arts alleen voor een hormonale behandeling kiest en niet voor chemotherapie omdat de tumor daar niet gevoelig voor is. Deze test is voor vrouwen die ouder zijn dan vijftig en die maximaal drie aangedane klieren in de oksel hebben. “Het vreemde is dat de test niet in Nederland wordt vergoed,” zegt Sabine Linn. “In veel andere landen wel. In Nederland wordt alleen een Amerikaanse test vergoed, maar die wordt alleen toegepast wanneer er géén klieren zijn aangedaan. Bij bijna de helft van de patiënten met hormoongevoelige borstkanker die chemotherapie geadviseerd krijgen blijkt met de MammaPrint dat zij toch geen chemo nodig hebben.”

Betere screening

Sinds 1988 is er het Nationale Bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen tussen 50 en 75 jaar krijgen elke twee jaar een uitnodiging om een röntgenfoto van de borst te laten maken: een mammogram. Deze screening voorkomt elk jaar dat vijf- tot zevenhonderd vrouwen overlijden aan borstkanker. Het idee erachter is: hoe eerder je erbij bent, hoe beter je prognose en kans op genezing. Volgens Sabine Linn liggen er op het gebied van opsporing in de toekomst nog kansen, want ook de screening kan nog meer op maat worden gemaakt. “Nu kijken we alleen naar de risicofactoren sekse en leeftijd: ben je biologisch een vrouw en ouder dan vijftig, dan loop je een hoger risico en moet er gescreend worden. Maar sommige vrouwen lopen vrijwel geen risico om borstkanker te krijgen. Door middel van klierweefselonderzoek, DNA-onderzoek en het uitvragen van leefstijl kunnen we in kaart brengen welke vrouwen er wél een verhoogd risico lopen. Anderen hoeven dan slechts een keer voor een mammografie te komen en daarna niet meer.”

Bestraling hoeft geen hartklachten te geven

Borstkankerpatiënten die worden bestraald, hebben een groter risico om later hart- en vaatziekten te krijgen. Linn: “Vroeger was het slecht nieuws als je een tumor aan de linkerkant had en een borstbesparende operatie wilde. Je moest dan namelijk aan de linkerkant worden bestraald en dan bevond het hart zich precies in het bestralingsveld. In de afgelopen jaren hebben radiotherapeuten een manier ontwikkeld om langs het hart te kunnen bestralen: wanneer patiënten diep inademen tijdens de bestraling, wordt het hart een klein streepje en blijft het buiten het bestralingsveld. Ook betere scanners om te zien hoe groot het bestralingsveld moet zijn, hebben geleid tot een sterke vermindering van het aantal hartklachten als gevolg van radiotherapie.”

Feiten en cijfers

Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen. Eén op de zeven vrouwen krijgt borstkanker in Nederland. Dat zijn jaarlijks ongeveer zeventienduizend vrouwen (inclusief een mogelijk voorstadium). De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen de diagnose krijgen is 61 jaar. In de afgelopen decennia is het overlijdensrisico na de diagnose met dertig procent gedaald. De kans dat een patiënt na de diagnose borstkanker na vijf jaar nog in leven is, is 89 procent.
Bron: kwf.nl

Geen lymfe-oedeem meer

Vroeger kregen borstkankerpatiënten een zogenoemd ‘okselkliertoilet’. Om uitzaaiingen te voorkomen werden alle klieren uit de oksel verwijderd. Dat gaf bij één op de drie vrouwen lymfe-oedeem in de arm. Sinds kort is er de schildwachtklierprocedure. Daarbij wordt een soort kleurstof bij de tumor ingespoten. Doordat die vervolgens via de lymfebanen naar de klieren wordt getransporteerd valt te zien welke klieren er zijn aangekleurd. Dat maakt het mogelijk om alleen die aangedane klieren weg te nemen en te onderzoeken. Als ze schoon zijn, hoeft niet de hele oksel te worden geopereerd.

Voorstadium borstkanker niet altijd kwaadaardig

DCIS is het voorstadium van borstkanker. Door screening wordt het gevonden bij zo’n vijftienhonderd tot tweeduizend vrouwen per jaar. Linn: “Vroeger kregen zij dezelfde behandeling als na de diagnose borstkanker. Maar sinds we weten dat sommige DCIS zich nooit tot borstkanker zal ontwikkelen, willen we over-behandeling voorkomen. Daarvoor loopt de zogenoemde LORD-studie. Een patholoog kan een onderscheid maken tussen laag risico en hoog risico DCIS. Bij laag risico hebben vrouwen straks de keuze of ze kiezen voor behandeling of niet.”

Verschillende subtypen

Er zijn verschillende typen borstkanker. Hormoon-receptor-positief/HER2-negatief, HER2-positief en triple-negatief. De triple-negatieve variant treft zo’n twee- tot drieduizend voornamelijk jonge vrouwen. HER2-positief wordt onderverdeeld in een hormoonongevoelige vorm en een hormoongevoelige vorm. Het grootste deel van de patiënten treft de hormoonreceptor-positief/HER2-negatieve vorm, voornamelijk vrouwen op oudere leeftijd. Deze vorm gedraagt zich minder agressief dan de andere sub-typen van borstkanker. Het nadeel is wel dat het risico op terugkeer van de ziekte blijft bestaan nadat de tumor is bestreden. De kans daarop neemt met de helft af door hormoonbehandeling, maar het risico op terugkeer blijft. Bij de hormoonongevoelige variant is dit na verloop van tijd niet het geval. Als de tumoren na zeven jaar niet zijn teruggekomen, ben je in principe genezen. Borstkanker wordt op oudere leeftijd niet op een andere manier behandeld dan wanneer je jonger bent. Welke behandeling je krijgt, hangt voornamelijk af van het subtype borstkanker.