Dossier: Wat je wilt weten over baarmoederhalskanker

Enkele soorten, de zogenoemde hoogrisico-virussen, kunnen tot baarmoederhalskanker leiden. HPV wordt seksueel overgedragen en zeker 80% van alle mannen en vrouwen loopt weleens een infectie op. In verreweg de meeste gevallen verwijdert het immuunsysteem het virus voordat het narigheid kan aanrichten. Als dat niet het

geval is, kan het over een langere periode tot afwijkende cellen in de baarmoedermond leiden. Wanneer er steeds meer afwijkende cellen komen, ontstaat een

voorstadium van baarmoederhalskanker, maar ook dat ruimt het lichaam in de meeste gevallen zelf weer op.

Als het lichaam daar niet in slaagt, kunnen de voorstadia uiteindelijk uitgroeien tot baarmoederhalskanker. De kans erop is erg klein en het duurt over het algemeen zo’n tien tot vijftien jaar. Dankzij het uitstekende Nederlandse bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker kunnen afwijkingen meestal in een vroeg stadium worden opgespoord.

Sinds 1990 worden alle Nederlandse vrouwen van dertig tot zestig jaar vijfjaarlijks opgeroepen om (vrijwillig) een uitstrijkje te laten maken. De cellen uit de baarmoederhals

worden onderzocht op de aanwezigheid van (voorstadia van) kanker. Elk jaar krijgen ongeveer 750 Nederlandse vrouwen de diagnose baarmoederhalskanker. In 25 jaar halveerde het aantal vrouwen dat aan de ziekte overlijdt.

Sterk vergrotende loep

Baarmoederhalskanker geeft meestal pas in een heel laat stadium klachten (zie kader ‘Symptomen’). Verreweg de meeste gevallen worden dan ook ontdekt bij routinecontroles. Als er geen klachten zijn, is het uitstrijkje de eerste stap, daarbij worden cellen weggenomen in het overgangsgebied tussen de baarmoederhals en de baarmoedermond, de enige plek waar hoogrisico-HPV zich kan vermenigvuldigen. Deze cellen worden ingedeeld volgens de zogenoemde PAPklasse, die loopt van PAP I (geen afwijkingen) tot PAP IV (kankercellen).

Bij 95% van de uitstrijkjes die in het kader van bevolkingsonderzoek worden gemaakt, is niets aan de hand. Boven PAP II laat de gynaecoloog na verloop van tijd een nieuw uitstrijkje maken of hij/zij verricht direct vervolgonderzoek. Dit bestaat in eerste instantie uit het doen van een zogenoemde colposcopie. Daarbij bekijkt de gynaecoloog de baarmoedermond door een apparaat met een sterk vergrotende loep. Echt prettig is het niet, maar slechts weinig vrouwen ervaren het als pijnlijk. Vaak brengt de arts ook een

beetje azijnzuur in. Dit kan afwijkende cellen wit kleuren, waardoor ze makkelijker zijn te onderscheiden. Soms prikt dit wat. Zijn er geen afwijkingen, dan kun je gerustgesteld naar huis.

Drie stadia van afwijkendheid

Ziet de dokter iets verdachts, dan neemt hij een biopt, een hapje weefsel uit de baarmoedermond. Dit wordt onder de microscoop onderzocht door een gespecialiseerde

patholoog. De beoordeling van deze specialist wordt uitgedrukt in drie stadia van afwijkendheid, de CIN-klasse (van CIN I tot CIN III). Zo’n 750 keer per jaar krijgt een vrouw te horen dat het echt mis is. Er wordt dan allerlei aanvullend onderzoek uitgevoerd – inwendig, radiologisch en bloedonderzoek – om de situatie zo precies mogelijk in kaart te brengen. Ook de kanker wordt ingedeeld in stadia. In stadium I is de kanker beperkt tot de baarmoederhals. Bij stadium II is de kanker doorgegroeid in de baarmoederhals, in het steunweefsel van de bekkenbodem of in het bovenste deel van de schede. Kanker in stadium III is doorgegroeid tot aan de bekkenwand of het onderste deel van de vagina en bij stadium IV is sprake van uitgroei naar de blaas of endeldarm of uitzaaiingen naar onder meer nieren, longen, lever of skelet.

Baarmoederbesparende operatie

De behandeling bestaat meestal uit operatieve verwijdering van de baarmoeder, vaak in combinatie met chemotherapie of bestraling. Een wereldwijd toonaangevend expertisecentrum op het gebied van baarmoederhalskanker is het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het ziekenhuis heeft onder meer de meeste

ervaring met baarmoederbesparende operaties: radicale trachelectomie geheten. Daarbij verwijdert de chirurg de baarmoederhals, omliggend weefsel, het bovenste deel van de vagina en de lymfeklieren. De baarmoeder wordt weer aangesloten op de vagina, waardoor je na genezing alsnog zwanger kunt worden. Enorme winst, omdat baarmoederhalskanker juist vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft: tussen de dertig en de vijfenveertig jaar.

In principe wordt deze complexe ingreep toegepast bij kleine tumoren, maar wanneer de kanker verder is gevorderd, kan de baarmoederbehandeling soms alsnog plaatsvinden nadat de tumor met chemotherapie is verkleind. Het LUMC is ook gespecialiseerd in het sparen van de zenuwen die van belang zijn voor het functioneren van de blaas, de endeldarm en voor de seksualiteit.

Chemo- en immuuntherapie

En hoe zit het met de prognose? Dankzij de verbetering van de technieken en betere selectie is de genezingskans de afgelopen dertig jaar enorm gestegen. Als het gaat om kleine tumoren die zijn beperkt tot de baarmoedermond is die kans bij een radicale verwijdering 90%. Als er sprake is van een uitzaaiing naar een lymfeklier, dan is de genezingskans nog altijd 80 tot 85%.

Voor verder gevorderde baarmoederhalskanker is de prognose helaas slechter. Bij stadium III is de kans op vijfjaarsoverleving ongeveer 20%, voor stadium IV geldt 5 tot 10%.

Vroegdiagnostiek is dus echt cruciaal. Hoe eerder je erbij bent, hoe beter. In het LUMC lopen diverse onderzoeken die tot doel hebben de behandelingen minder belastend te

maken en de kans op genezing te vergroten. Zo wordt bekeken of een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie bij baarmoederhalskanker in een vergevorderd

stadium de prognose verbetert.

Nieuw bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

Vanaf dit jaar zal er worden gewerkt met een nieuwe versie van het bevolkingsonderzoek. Het uitstrijkje blijft, maar zal eerst worden onderzocht op het (hoogrisico-)Humaan Papillomavirus. Hoewel ruim 80% van de vrouwen besmet raakt met HPV, blijft het slechts bij een klein deel aanwezig in de baarmoederhals, waar het na tien tot vijftien jaar tot celveranderingen kan leiden. De HPVscreening wordt de primaire screening. Pas als besmetting hiermee wordt geconstateerd, zullen de cellen in het uitstrijkje verder worden gecontroleerd op kwaadaardige afwijkingen. Deze handeling is veel bewerkelijker dan de virustest, vandaar dat hij alleen wordt gedaan als ook HPV is gevonden.

Vrouwen met een positieve HPV-uitslag en afwijkende cellen krijgen een snelle doorverwijzing naar de gynaecoloog voor een lichamelijk onderzoek. Als er in het

uitstrijkje wel HPV wordt gevonden, maar geen afwijkende cellen, dan wordt na een half jaar voor de zekerheid opnieuw een uitstrijkje gemaakt, dat wordt onderzocht onder de microscoop.

Vrouwen tussen de dertig en zestig krijgen in de nieuwe situatie nog steeds een uitnodiging om een uitstrijkje te laten maken bij de huisarts. Maar de uitslag is anders. Je bent HPV-positief of je bent het niet. Als je HPV-negatief bent en een normaal celbeeld hebt, is het vrijwel uitgesloten dat je in de komende tien tot vijftien jaar baarmoederhalskanker zult ontwikkelen, aldus het RIVM. HPVnegatieve vrouwen hoeven daarom in de toekomst minder frequent een uitstrijkje te laten maken.

Het nieuwe bevolkingsonderzoek houdt nog een verandering in. Vrouwen die moeite hebben met het laten maken van een uitstrijkje kunnen een zelfafnametest aanvragen en thuis bij zichzelf materiaal afnemen. Dit stuur je op, waarna het wordt getest op HPV. Bij 5% van de vrouwen is de test positief. Zij worden alsnog opgeroepen voor een uitstrijkje. Het zelf afgenomen materiaal bevat namelijk te weinig cellen om verder te kunnen beoordelen op afwijkingen.

Hoe merk je dat je het hebt?

Baarmoederhalskanker is een echte sluiprover. Het duurt jaren voor de ziekte tot volle wasdom komt en de meeste vrouwen merken in die periode helemaal niets. De eerste verschijnselen die je eventueel opmerkt zijn een bloederige of bruine afscheiding buiten de menstruatie om en contactbloedingen (bloedverlies tijdens of na het vrijen).

Roken is geduchte risicofactor

Roken, zowel actief als passief, blijkt een geduchte risicofactor te zijn voor het krijgen van baarmoederhalskanker. Hoe kan dat? We weten toch dat deze ziekte het gevolg is van een virusinfectie? Onderzoekers vermoeden dat stoffen in tabaksrook het ontstaan van de ziekte op tenminste twee manieren bevorderen. “In de eerste plaats blijkt dat roken het vermogen van het lichaam om HPV te klaren vermindert,” zegt de Italiaanse gynaecoloog Cecilia Barsotti, die onderzoek doet naar het verband tussen roken

en baarmoederhalskanker. “Hoe langer een infectie in stand blijft, hoe groter de kans dat zich afwijkende cellen vormen. Daarnaast maakt roken dat gezonde cellen onstabieler worden, wat betekent dat ze gemakkelijker in kankercellen veranderen. Het zet een deur die op een kier staat als het ware wagenwijd open.”

Vaccinatie biedt vrijwel waterdichte bescherming

In 1976 toonde de Duitse viroloog professor Harald zur Hausen aan dat het Humaan Papillomavirus de primaire oorzaak is van baarmoederhalskanker, wat hem in 2008 de Nobelprijs voor Geneeskunde opleverde. Het virus wordt vooral via de penis overgebracht. Met hygiëne heeft het weinig te maken. Als een man is besmet, bevat het slijmvlies rond zijn eikel het virus en dat was je niet weg. Zelfs een condoom biedt niet voldoende bescherming. De enige vrijwel waterdichte preventiemethode is tijdige vaccinatie.

Professor Zur Hausen is vurig pleitbezorger van HPV-vaccinatie voor jongens. Op die manier zou baarmoederhalskanker volgens hem kunnen worden uitgeroeid. HPV-vaccinatie voor meisjes maakt in Nederland sinds 2008 deel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. Alle meisjes worden op hun dertiende uitgenodigd deel te nemen aan het prikprogramma. Dit biedt hen vrijwel volledige bescherming, mits ze nog niet met het virus zijn besmet. De vaccinatiegraad was de eerste jaren erg laag, omdat veel ouders twijfelden aan het nut en de veiligheid van het vaccin.

Nu voor beide steeds meer bewijs komt, halen steeds meer meisjes de drie prikken. In 2014 bedroeg de vaccinatiegraad 59%, al zijn er grote verschillen per provincie en gemeenschap. In sommige streng-christelijke gebieden ligt de vaccinatiegraad onder de 5%.

tekst: mechior meijer

Dit is een publicatie uit Margriet 4